Chúng tôi đang sử dụng phần mềm SGIS Hospital Manager. Trong lô thuốc vừa nhập về bệnh viện có một số thuốc thuộc vào diện được thanh toán theo tỷ lệ cố định, nằm trong danh mục thuốc kèm theo Thông tư 30/2018/TT-BYT. Hãy hướng dẫn chúng tôi cách khai báo trên phần mềm về những thuốc đó để phần mềm có thể cảnh báo cho bác sỹ khi kê đơn và tự động xác định điều kiện, tỷ lệ thanh toán lúc thanh toán viện phí cho bệnh nhân.

Trả lời:  Bản hướng dẫn sử dụng giao diện phần mềm để khai báo các điều kiện tương ứng với từng loại thuốc có trong Thông tư 30/2018/TT-BYT mà bệnh nhân cần đáp ứng để được thanh toán BHYT theo tỷ lệ cố định chúng tôi đã gửi cho các bệnh viện sử dụng phần mềm. Mặc dù vậy, xin trình bày lại ở đây theo đề nghị của bạn.

Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định các điều kiện để bệnh nhân được thanh toán BHYT theo tỷ lệ cố định đối với một số thuốc. Các điều kiện này khá phức tạp, nhiều chỗ đan xen lẫn nhau. Để lập trình xây dựng module phần mềm nhằm tự động hóa quá trình xác định mức độ đáp ứng các điều kiện được thanh toán BHYT của bệnh nhân và tỷ lệ được thanh toán tương ứng, chúng tôi đã cố gắng hệ thống hóa các điều kiện đó, phân nhóm chúng, xây dựng giao diện phần mềm để người dùng tự khai báo các điều kiện áp dụng cho mỗi loại thuốc. Trước khi nói về cách sử dụng giao diện phần mềm, xin trình bày cách thức phân nhóm các điều kiện thanh toán BHYT mà chúng tôi đã làm để bạn tìm hiểu nhằm sau đó có thể nắm bắt và sử dụng được một cách chính xác giao diện khai báo về các điều kiện thanh toán BHYT cho mỗi loại thuốc. Chúng tôi phân các điều kiện thành hai nhóm lớn. Nhóm 1 là nhóm không điều kiện, hay nói cách khác, đó là nhóm để có thể xếp những bệnh nhân không thuộc diện đáp ứng các điều kiện thuộc nhóm 2. Nhóm 2 là nhóm gồm các điều kiện được ghi trong Thông tư 30/2018/TT-BYT và được hệ thống hóa thành các tiểu nhóm điều kiện. Cụ thể như sau:

1.     Nhóm 1: Không đáp ứng các điều kiện thuộc nhóm 2. Nghĩa là nếu đặc điểm của đợt khám, chữa bệnh của bệnh nhân không đáp ứng các điều kiện thuộc nhóm 2, việc thanh toán loại thuốc đang được xét mà bệnh nhân đã dùng sẽ theo chế độ mặc định. Chế độ mặc định đó thường là “Bệnh nhân tự chi trả” hoặc có thể sẽ được thanh toán BHYT với tỷ lệ thấp.

Trong trường hợp Thông tư 30/2018/TT-BYT không đưa ra bất kỳ điều kiện thêm nào cho thuốc, chỉ quy định tỷ lệ thanh toán cố định thì tỷ lệ thanh toán này mặc định cho tất cả các trường hợp bệnh nhân sử dụng nó. Những trường hợp này cũng thuộc nhóm 1.

2.     Nhóm 2:

2.1. Điều kiện theo mã bệnh: Bệnh nhân chỉ được thanh toán BHYT với một tỷ lệ nhất định tiền sử dụng thuốc nếu mắc một trong các bệnh được Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định tương ứng với thuốc đó.

2.2. Điều kiện về tuổi: Bệnh nhân chỉ được thanh toán BHYT với một tỷ lệ nhất định tiền sử dụng thuốc nếu tuổi của bệnh nhân nằm trong giới hạn tuổi được quy định trong Thông tư 30/2018/TT-BYT tương ứng với thuốc đó (ví dụ như Lysin+Vitamin+Khoáng chất cho trẻ em dưới 6 tuổi suy dinh dưỡng). Trường hợp có thêm điều kiện 2.1 thì việc thanh toán được ràng buộc thêm điều kiện 2.1.

2.3. Điều kiện sử dụng dịch vụ kỹ thuật: Bệnh nhân chỉ được thanh toán BHYT với một tỷ lệ nhất định tiền sử dụng thuốc nếu bệnh nhân có sử dụng một trong các dịch vụ kỹ thuật được Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định ứng với loại thuốc đó (ví dụ như thuốc Citicolin cho trường hợp sau phẫu thuật thần kinh sọ não).

2.4. Nguyên nhân vào viện: Bệnh nhân chỉ được thanh toán BHYT với một tỷ lệ nhất định tiền sử dụng thuốc nếu nguyên nhân bệnh nhân vào viện thuộc diện được Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định ứng với loại thuốc đó (ví dụ như bệnh nhân cấp cứu).

2.5. Thuốc được sử dụng kèm với loại thuốc hay vật tư khác: Bệnh nhân chỉ được thanh toán BHYT với một tỷ lệ nhất định tiền sử dụng thuốc nếu bệnh nhân sử dụng nó kèm với thuốc hay vật tư thuộc diện được Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định ứng với loại thuốc đó.

2.6. Một số dấu hiệu đặc biệt về bệnh được bổ sung thêm khi bác sỹ chẩn đoán: Bệnh nhân chỉ được thanh toán BHYT với một tỷ lệ nhất định tiền sử dụng thuốc nếu bệnh nhân được chẩn đoán bệnh có kèm dấu hiệu thuộc diện được Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định ứng với loại thuốc đó (ví dụ thuốc Bendamustine cho bệnh U lympho không Hodgkin, diễn tiến chậm, tiến triển sau điều trị với Rituximab; ví dụ khác: thuốc Liraglutide cho bệnh đường huyết (HbA1c>9) ). Điều kiện này là điều kiện phụ cho các điều kiện chính trên đây và được xem xét đồng thời cùng với chúng.

Một ràng buộc khác chung cho tất cả các nhóm điều kiện trên đây là chúng chỉ có hiệu lực khi bệnh nhân được điều trị tại các bệnh viện hoặc khoa chuyên khoa mà Thông tư 30/2018/TT-BYT liệt kê kèm theo. Tất nhiên, trong trường hợp tương ứng với thuốc không có những liệt kê đó thì có nghĩa là các điều kiện trên có hiệu lực cho mọi cơ sở khám, chữa bệnh. Như vậy, trong một số trường hợp, ví dụ như thuốc Tocilizumab, đối với bệnh viện đa khoa hạng II bệnh nhân được thanh toán BHYT thuốc này chỉ khi điều trị tại khoa cơ, xương khớp. Đối với Trung tâm Y tế huyện, một số thuốc, ví dụ như Morphin, Furosemid, được thanh toán BHYT khi bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Đa khoa huyện do Trung tâm quản lý, nhưng nếu bệnh nhân khám, chữa bệnh tại các trạm y tế xã, phường hay phòng khám đa khoa khu vực cũng do Trung tâm quản lý mà dùng Morphin thì chỉ được thanh toán BHYT trong trường hợp cấp cứu.

Giao diện của phần mềm SGIS Hospital Manager cho phép người dùng khai báo tất cả các điều kiện nói trên cho những thuốc được thanh toán BHYT có điều kiện theo quy định trong Thông tư 30/2018/TT-BYT, phù hợp với từng đơn vị mà cơ sở quản lý. Phần mềm khi tính viện phí, nếu gặp loại thuốc có kèm theo các thông tin này, phân tích chúng để xác định xem diện bệnh nhân có được thanh toán BHYT đối với thuốc đó không và tỷ lệ thanh toán là bao nhiêu. Nếu gặp thuốc không kèm theo khai báo dạng như đã nói, phần mềm có thuốc đó được thanh toán BHYT theo mã thẻ BHYT nếu bệnh nhân có thẻ và thuốc thuộc danh mục được thanh toán BHYT.

Dưới đây là các ví dụ khai báo. Xin lưu ý là chỉ người dùng (tài khoản) nào được bệnh viện cho quyền quản lý danh mục thuốc-vật tư-hóa chất mới có thể khai báo.

 

Ví dụ thứ nhất: Khai báo điều kiện thanh toán BHYT cho thuốc Furosemid đối với một Trung tâm Y tế huyện.

Hình vẽ 1.1. Mở danh mục thuốc đơn vị đang sử dụng, kích chuột vào cột “Tỷ lệ cố định BHYT thanh toán” tại dòng tương ứng với tên thuốc Furosemid để kích hoạt giao diện chính phục vụ công tác khai báo

Hình vẽ 1.2. Dùng phím phải chuột để tạo ra dòng mới trong bảng khai báo chính

Hình vẽ 1.3. Kích hoạt cửa sổ để chọn nhóm đơn vị thuộc diện áp dụng không cần điều kiện

Hình vẽ 1.4. Chọn các đơn vị là các khoa thuộc bệnh viện đa khoa do Trung tâm quản lý

Hình vẽ 1.5. Bệnh nhân có BHYT điều trị tại các khoa này sẽ được thanh toán thuốc Furosemid theo thẻ BHYT (thanh toán không cần các điều kiện khác)

Hình vẽ 1.6. Bổ sung thêm cảnh báo cho bác sỹ, bệnh nhân khi kê đơn thuốc

Hình vẽ 1.7. Dùng phím phải chuột để tạo thêm dòng mới trong bảng khai báo chính dành cho các phòng khám khu vực, các trạm y tế xã, phường

Hình vẽ 1.8. Chọn các đơn vị phòng khám, trạm y tế - nơi bệnh nhân được thanh toán BHYT cho thuốc Furosemid với điều kiện là bệnh nhân cấp cứu

Hình vẽ 1.9. Bệnh nhân tại các phòng khám, trạm y tế không được thanh toán BHYT cho thuốc Furosemid nếu không đáp ứng điều kiện kèm theo khác (điều kiện cụ thể ở đây là bệnh nhân cấp cứu)

Hình vẽ 1.10. Kích hoạt giao diện nhập các điều kiện

Hình vẽ 1.11.  Tạo dòng mới cho nhóm điều kiện 2.4 – Nguyên nhân vào viện và chọn nguyên nhân “Cấp cứu”

Hình vẽ 1.12.  Bệnh nhân cấp cứu tại phòng khám đa khoa, trạm y tế được thanh toán BHYT đối với thuốc Furosemid theo mã thẻ BHYT

Hình vẽ 1.13.  Ghi nhận toàn bộ kết quả khai báo cho thuốc Furosemid

Như vậy, với khai báo trên đây đã được thực hiện cho thuốc Furosemid tại một Trung tâm Y tế huyện, nếu bệnh nhân điều trị tại các khoa của bệnh viện huyện mà dùng thuốc Furosemid thì thuốc được thanh toán BHYT theo chế độ do mã thẻ BHYT quy định. Nếu bệnh nhân cấp cứu tại các phòng khám, trạm y tế do Trung tâm quản lý mà dùng thuốc Furosemid thì thuốc cũng được thanh toán BHYT theo chế độ do mã thẻ BHYT quy định. Nếu không phải là bệnh nhân cấp cứu mà là bệnh nhân khám, chữa bệnh bình thường tại các phòng khám, trạm y tế do Trung tâm quản lý và có dùng thuốc Furosemid thì tiền thuốc sẽ không được thanh toán BHYT. Phần mềm căn cứ vào thông tin khai báo này để tính tiền thuốc Furosemid cho từng trường hợp bệnh nhân cụ thể.

Ví dụ thứ hai: Khai báo điều kiện thanh toán BHYT cho sản phẩm Albumin có trong danh mục thuốc, vật tư… được sử dụng tại Trung tâm Y tế Thừa Thiên Huế.

Hình vẽ 2.1.  Khai báo nhóm điều kiện 1 cho tất cả các đơn vị thuộc Trung tâm:  Bệnh nhân không đáp ứng các điều kiện khác (thuộc nhóm 2) thì không được thanh toán BHYT cho sản phẩm Albumin

Hình vẽ 2.2. Kích hoạt cửa sổ để khai báo các tiểu nhóm điều kiện thuộc nhóm 2

Hình vẽ 2.3. Thêm dòng để khai báo nhóm điều kiện 2.1 (điều kiện về mã bệnh)

Hình vẽ 2.4. Chọn các mã bệnh được quy định trong Thông tư 30/2018/TT-BYT cho sản phẩm Albumin

Hình vẽ 2.5. Bệnh nhân mắc những bệnh đã được chọn và sử dụng Albumin thì Albumin được thanh toán BHYT với tỷ lệ cố định là 70% giá sản phẩm

Hai ví dụ được đưa ra ở đây chưa phải là những trường mà các điều kiện gồm nhiều nhóm, tiểu nhóm với ràng buộc hết sức phức tạp. Khi nhập những thông tin ràng buộc này, cần phải phân tích ngữ nghĩa trong văn bản 30/2018/TT-BYT một cách tỷ mỷ để có được thông tin chính xác. Nếu bạn có ví dụ cụ thể nào đấy mà chưa khai báo được, hãy nêu cụ thể để chúng ta cùng làm.